Dr. Heinrich Schmelzer


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Obstruktive Entleerungsstörung

Lässt sich bei normaler Darmpassagezeit Stuhl von normaler Konsistenz nur durch ange- strengtes Pressen absetzen oder die Entleerung bleibt inkomplett und bedarf manueller Hilfe, liegt der Verdacht auf eine obstruktive Entleerungsstörung nahe.

Die häufigste „Entleerungsstörung“ ist eine vermeintliche: Vergrößerte hämorrhoidale Gefäßpolster oder ein anteriorer Mukosaprolaps täuschen Stuhldrang vor, ohne dass der Enddarm gefüllt ist. Jeder Entleerungsversuch ist zum Scheitern verurteilt. Sklerotherapie oder eine Gummibandligatur können das Problem oft schlagartig beseitigen.
Insbesondere im Alter und bei Frauen, denen die Gebärmutter entfernt wurde, kann es zu einer Einstülpung (Invagination) des Enddarms in sich selbst kommen, entweder teilweise oder die ganze Zirkumferenz betreffend.

rektumprolapsinnererschemaMan spricht von einem inneren oder okkulten Rektum- prolaps – im Gegensatz zum manifesten, wenn die Ein- stülpung nach außen vorfällt und sichtbar wird (Bild9). Durch die Einstülpung kommt es zu einem Blockadegefühl, das zum Pressen verleitet und einen circulus vitiosus (Teufelskreis) einleitet: je mehr gepresst wird, umso mehr nimmt der Grad der Einstülpung zu.

Ein Prolaps kann operativ beseitigt werden, entweder transanal oder transabdominell. Im ersten Fall wird der eingestülpte Anteil des Darms entfernt und die Kontinuität des Darmrohrs mit einer Anastomose wiederhergestellt (Operation nach Altemeier). Im zweiten Fall wird der Enddarm hochgezogen und an der hinteren Beckenwand fixiert (Rektopexie). Besteht eine deutliche Verlängerung, kann der Darm gleichzeitig gekürzt werden, um einer Obstipation vorzubeugen.

rekozeleschemaSozusagen das Gegenteil einer Einstülpung ist die Rektozele bei einer Frau. Hier stülpt sich die Vorderwand des End- darms aus, quasi in die Scheide hinein, der anal eingeführte Finger tastet eine Aussackung, in der der Stuhl während des Entleerungsvorganges teilweise zurückgehalten wird.

Folge ist ein Gefühl inkompletter Entleerung, häufiger Stuhl- drang und ausgetrockneter Stuhl, der durch das Verweilen im Enddarm entsteht. Eine Rektozele kann angeboren sein (Fehlentwicklung der Rektumscheidenwand), trifft aber zumeist Frauen im mittleren Lebensabschnitt, insbesondere im Zusammenhang mit einer Beckenbodensenkung.  Ist eine Operation angezeigt, kommen transanale Klammernahtverfahren und manuelle Verfahren in Betracht, wobei ich die Operation nach Sullivan, transanale Raffung der Rektumvorderwand in Quer-und Längsrichtung, bevorzuge.

Mit „descending perineum“, der abnormen funktionellen Senkung des Beckenbodens, wird der Funktionsverlust der Levatorenmuskulatur beschrieben, der zu einer Störung der Ent- leerung führen kann. Da dem Austreibungsdruck das Widerlager fehlt, verpufft er in einer Ballonierung des Beckenbodens (Kontinenzorgan). Der Beckenboden tritt während der Defäkation tiefer als normal, der anorektale Winkel flacht sich übermäßig ab. Vor allem ältere Frauen sind betroffen. Ursache können  jahrzehntelanges, übermäßiges Pressen bei der Defäkation, mehrfache Entbindungen, lang andauernde Presswehen oder eine Neuropathie sein. Hier kann eine differenzierte ballaststoffreiche (unlösliche Ballasstoffe) Ernährung mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr helfen. Ist auch der Sphinkterapparat geschwächt, kann statt einer Obstruktion auch Inkontinenz die Folge sein.

Eine sehr seltene Entleerungsstörung ist die Dyskinesie der Puborektalschlinge, desjenigen Muskels, der sich als unterster Anteil der Beckenbodenmuskulatur von Schambeinast zu Schambeinast wie eine Schlinge um den Übergang vom Enddarm in den After herumzieht (Kontinenzorgan). Diese Muskelschlinge hält die Abknickung des Rektum zum Analkanal aufrecht, den anorektalen Winkel. Sie spannt sich automatisch an, wann immer die Kontinenz gesichert werden muss, beim Husten und Nießen ebenso wie beim Treppensteigen, und sie erschlafft normalerweise während des Entleerungsvorgangs. Tut sie dies nicht, sondern erhöht sie sogar noch ihren Tonus, sprechen wir heute von einer Dyskinesie. Ursprünglich wurde dieses Phänomen schon in den 60-iger Jahren von Wassermann als „paradoxe Pubo- rektaliskontraktion“  beschrieben. Die Ursache ist unklar.

Zur Diagnostik und Dokumentation einer Entleerungsstörung ist eine Defäkografie unerlässlich.

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Rektozele

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Rektumprolaps

Pfeil nach oben
Darmpassagezeit = Die Zeit, die der Stuhl für die Passage des Dickdarms braucht. Um sie zu bestimmen, schluckt der Patient an definierten Tagen eine bestimmte Anzahl gleicher oder verschiedener Marker. Mit einer Übersichtsaufnahme des Abdomens wird einige Tage später bestimmt, wie viele Marker noch vorhanden sind.
Konsistenz = Beschaffenheit, Güte, Festigkeit
anteriorer Mukosaprolaps = Ein Zuviel an Schleimhaut der vorderen unteren Rektumwand, die in den After hineindrängt. Wölbt sich bei der Proktoskopie in die Öffnung des Rohres hinein.
Zirkumferenz  = Umfang, Ausdehnung einer runden Struktur
manifest = augenscheinlich, greifbar, sichtbar
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circulus vitiosus = Teufelskreis: System, in dem sich mehrere Faktoren  gegenseitig verstärken (positive Rückkopplung) und so einen Zustand immer weiter verschlechtern.
Prolaps = Vorfall
transanal = durch den After hindurch
transabdominell = über die Bauchhöhle
Anastomose = Neuverbindung von schlauchartigen anatomischen Strukturen (Arterie, Vene, Darm) oder von anatomischen Leitbahnen (Nerven). Meist nach Verletzung oder Ausschneidung eines kranken Teiles.
anal = zum/am After gelegen, zum After gehörig
transanal = durch den After hindurch
Levatoren = „Heber“: Muskulatur, die sich trichter- und fächerförmig zwischen den Darmbeinschaufeln und den Schambeinästen ausspannt und den Beckenboden bildet
Beckenboden = fächer-/trichterförmiges, muskuläres Gebilde, das sich zwischen den Beckenknochen ausspannt und Enddarm, Vagina und Harnröhre durchtreten lässt
Defäkation = Entleerung
Neuropathie = Erkrankung oder Schädigung eines peripheren Nervens
Obstruktion, obstruktiv = Verlegung, Verstopfung; verlegend ,verstopfend
Rektum = Enddarm
Analkanal = innere Öffnung des Afters, 4-5 cm lang
Kontinenz = die Fähigkeit, Urin oder Stuhl zurückzuhalten
Tonus = Spannungszustand
Dyskinesie = Störung eines Bewegungsablaufes
Defäkografie = Durchleuchtungsaufnahmen des Entleerungsaktes auf einem strahlendurchlässigen Toilettensitz mit einer schnellen Bildsequenz oder Video, nachdem in den Enddarm ein Kontrastmittel von stuhlähnlicher Konsistenz eingebracht wurde. Auch mittels MRT (siehe oben) möglich, jedoch ist wegen der methodisch bedingten Rückenlage die Aussagekraft eingeschränkt