Dr. Heinrich Schmelzer


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Jalousieplastik

Hohe kryptoglanduläre Fisteln und vor allem ano- oder rekto-vaginale und rekto-urethrale Fisteln stellen eine große operative Herausforderung dar.

Nach dem Tod von Sir Alan Parks fand seine Frau ein unveröffentlichtes Manuskript in seiner Schublade, in dem er die Technik eines endorektalen Rektumwandverschiebelappens zum Verschluss rekto-urethraler Fisteln nach Prostatektomie beschreibt. Von den Urologen Tiptaft und Motson  wurde es schließlich 1983 veröffentlicht.

In dieser Zeit übernahm ich diese Technik zum Verschluss rekto-neovaginaler Fisteln nach Anlage einer Neovagina bei männlichen Transsexuellen. Seitdem ist sie für mich Methode der Wahl zum Verschluss ano-oder rekto-vaginaler und hoher kryptoglandulärer Fisteln.

Technik

Der Eingriff wird in der sogenannten Mason-Lagerung durchgeführt, d.h. der Patient liegt auf dem Bauch, die Beine sind gespreizt und abgesenkt.

jal1Seitlich und unterhalb der Fistelöffnung wird die Schleimhaut querovalär entfernt. Nach Verschluss der Fistelöffnung  wird die Rektumwand oberhalb dersjal2elben in voller Wandstärke und auf halber Zirkumferenz zun- genförmig nach cranial so weit mobilisiert, dass der Lappen spannungsfrei über jal3die verschlossene Fistel- öffnung heruntergezogen und mit rein muskulären Nähten auf die Rektum- wand, bzw. den inneren Schließmuskel (bei hohen kryptoglandulären Fisteln) aufgesteppt werden kann. Die Schleimhaut wird mit Einzelkopfnähten oder fortlaufend verschlossen.

Würdigung

Nach 30-jähriger Erfahrung mit dem Rektumvollwandlappen erscheint mir die Jalousieplastik das optimale Verfahren zur Versorgung hoher ano-rektaler Fisteln zu sein, ganz gleich welchen Ursprungs sie sind, solange nur das Rektum gesund ist. Ist dies der Fall, so ist sie auch bei Patienten mit Morbus Crohn einsetzbar.

Das Verfahren ist technisch anspruchsvoll, bei sachgerechter Durchführung gegenüber alternativen Verfahren jedoch nahezu schmerzlos, komplikationsarm und rezidivfrei.

Vor allem erspart es bei der Versorgung rekto-vaginaler Fisteln einen temporären künstlichen Ausgang, und bei der Versorgung hoher transsphinktärer kryptoglandulärer Fisteln bleibt die Schließmuskulatur unversehrt.

Bei kryptoglandulären Fisteln, die ihr inneres Ostium  in Höhe des mittleren Drittels des Analkanals haben, kommt es nach Hinunterziehen des Lappens naturgemäß zu einer segmentalen Dislokation der Schleimhaut, einem  Mukosaektropion, das in Kauf genommen werden kann.

Während nach transanalem Verschluss einer rekto-vaginalen Fistel im Falle einer Hämatombildung oder eines Infektes eine breite Druckentlastung über die Vagina gegeben ist, ist bei der operativen Versorgung hoher transspinktärer Fisteln für eine ausreichend breite, konusartige Freilegung des äußeren Fistelganges zu sorgen. Besteht gleichzeitig ein hoher intermuskulärer Nebengang, ist dieser zunächst durch innere (transanale) Freilegung zu sanieren. Das gleiche gilt für die sehr seltene suprasphinktäre Fistel, deren innerer Anteil zunächst durch offene Freilegung „trocken gelegt“ werden muss.

Wegen des anorektalen Knicks ist die Präparation eines Vollwandlappens zur Versorgung einer posterioren kryptoglandulären Fistel besonders schwierig. Es muss auf eine gute Übersicht geachtet werden, um eine effektive Blutstillung zu erreichen.

Prinzipiell scheint die Methode auch bei einer rekto-perianalen Fistel (extrasphinktäre Fistel) anwendbar, sofern die rektale Öffnung nicht  höher als etwa 8 cm ab Analrand gelegen ist, und sofern das Rektum gesund ist.

 

Pfeil nach oben
anovaginale Fistel = Gang zwischen After und Scheide, meist kryptoglandulären Ursprungs
rektovaginale Fistel = Perforation(Loch) in der hinteren Scheidenwand zum Enddarm hin
rektourethrale Fistel = Fistel zwischen Enddarm und Harnröhre
kryptoglanduläre Fistel = komplette Fistel, die nach Ausheilung eines kryptoglandulären Abszesses verbleiben kann. Die eine Öffnung liegt in der Mitte des Afters (Ausführungsgang der schuldigen Proktodealdrüse), die andere entweder in der Analregion, im unteren Rektum oder in der Scheide (anovaginale Fistel)
Mason, Lagerung nach  = der Patient liegt wie gebückt auf dem Op.-Tisch, mit gespreizten und abgesenkten Beinen
Zirkumferenz  = Umfang, Ausdehnung einer runden Struktur
cranial = kopfwärts
Rektum = Enddarm
Morbus Crohn = chronische unheilbare Darmentzündung, die den gesamten Magen-Darmtrakt befallen kann, bevorzugt den Übergang von Dünndarm in den Dickdarm und ein unbestimmtes fleckförmiges Verteilungsmuster aufweist. Häufiges Auftreten von Analabszessen/-fisteln, Darmverengungen, Darmfisteln
Dislokation = Lageveränderung, Verschiebung
Mukosaektropion = aus dem oberen in den unteren Analkanal verlagerte Schleimhaut
Vagina = Scheide
transsphinktäre(r) Abszess/ Fistel = kryptoglanduläre(r) Abszess/ Fistel, der/die den äußeren Schließmuskel in unterschiedlicher Höhe kreuzt. Die sogenannten hohen transsphinktären Abzesse/Fisteln kreuzen den äußeren Sphinkter dicht unterhalb der Puborektalschlinge
transanal = durch den After hindurch
suprasphinktäre Fistel = kryptoglanduläre Fistel, die ebenfalls in der Mitte des Afters ihren Ursprung hat, aber zunächst innerhalb des Schließmuskelapparates nach oben zieht, um oberhalb der Puborektalschlinge umzubiegen und außen neben dem After mündet. Ihr originäres Vorkommen muss bezweifelt werden, sie scheint Folge unsachgemäßer Eröffnung hoch gelegener Abszesse zu sein
extrasphinktäre Fistel = nicht kryptoglanduläre Fistel, die vom Enddarm jenseits des Schließmuskelapparats zur Analregion zieht. Sehr selten